口碑就像浪潮，來(lái)的時(shí)候無(wú)限高漲，去的時(shí)候一片狼藉
今年的醫師節顯得特別冷清，那些在疫情當中為我們拼過(guò)命的醫生群體，怎么也沒(méi)想到，口風(fēng)轉的如此之快。鮮花怒景轉瞬已是零落成泥。號稱(chēng)30年最強醫療反腐的基調下，短短半年，超過(guò)180多名院長(cháng)落馬。
國內的醫療環(huán)境和市場(chǎng)，非常復雜，脈絡(luò )凌亂，醫療貪腐絕非短短“”人心不古“可以概括。本篇稍作梳理，從一孔中看本次的醫療反腐。
醫院是怎么營(yíng)收的？
這個(gè)是整個(gè)醫療系統中，最為重要的問(wèn)題。不明白醫院的營(yíng)收狀態(tài)，就很難理解，貪腐狀況的發(fā)生。
2021年，宇宙第一大院，鄭大一附院發(fā)布過(guò)一則醫院決算公開(kāi)，公開(kāi)數據顯示，鄭大一附院年度收入合計接近219億元，其中一般公共預算財政拔款收入5.8億，政府性基金預算財政拔款收入4億，事業(yè)收入186億，其他收入約23億。支出208億，基本支出189億，項目支出19.4億。扣除財政撥款，這家日收入6000萬(wàn)的巨無(wú)霸醫院，堪堪實(shí)現收支平衡。
2022年7月衛健委發(fā)布了《國家衛生健康委辦公廳關(guān)于2020年度全國三級公立醫院績(jì)效考核國家監測分析情況的通報》，數據顯示2020年，全國20個(gè)省份醫療盈余為負，占比62.5%，較2019年增加56.25個(gè)百分點(diǎn)；753家三級公立醫院醫療盈余為負，占比43.5%，較2019年增加25.89個(gè)百分點(diǎn)。可以說(shuō)，中國的絕大部分公立醫院都處于虧損狀態(tài)。
這個(gè)是非常反直覺(jué)的事實(shí)。這種收支狀態(tài)可以實(shí)際的反映公立醫院的公益屬性，事實(shí)上，我們國家實(shí)現了以非常低的醫療成本提供了接近世界一流的醫療服務(wù)水平。而這一種實(shí)現方式的代價(jià)就是醫療工作者超長(cháng)工作時(shí)長(cháng)，超大工作強度，以及明面上的接近當地中等的收入水平。
需要和大部分的普通人群明確的是，在醫療系統花費的每一分錢(qián)，都有其出處。各地的醫保局按照當地的經(jīng)濟水平，制定了每一項藥物，器械，手術(shù)，服務(wù)的收費。從這點(diǎn)上來(lái)說(shuō)，即使你把所有貪腐的院長(cháng)都抓走，患者的醫療費用也不太可能降低。
這種制度的存在也給業(yè)界帶來(lái)非常大的困擾。收費的制定無(wú)法及時(shí)跟上醫療服務(wù)和技術(shù)的更新迭代速度，新技術(shù)，新方法和新藥品即使在取得國家的注冊批文之后，還需要進(jìn)入各省的目錄收費，才能在公立醫療機構正式開(kāi)始使用，而部分的省份，這個(gè)時(shí)間至少是兩年。
醫院通過(guò)開(kāi)展各項檢查，各項服務(wù)獲取的正當收入，在分配環(huán)節也存在非常大的問(wèn)題。
1
醫院的各個(gè)科室實(shí)質(zhì)上變成了盈利部門(mén)，收入多的科室，獎金就分的多，收入少的科室，獎金就分的少，江湖戲稱(chēng)，金眼科，銀外科，狗都不理干兒科。這種在商業(yè)社會(huì )特別合適的分配方式其實(shí)特別不適合醫院系統。科室之間的職能差距過(guò)大，工作強度類(lèi)似，受教育程度類(lèi)似的醫療工作者不應該有不同的收入報酬。
2
坐在后面吃飯的人群比前面干活的人更多，這一點(diǎn)比第一點(diǎn)更甚。超級龐大的后勤隊伍的人口總數，比沖鋒在一線(xiàn)的醫療工作者更多，有些后勤科室因人設崗，吃醫院的平均獎金，工作極少，出現了前端累死，后端閑死的狀態(tài)。后勤隊伍作為事少錢(qián)多離家近的單位，屬于蘿卜坑招聘的重災區，活生生的吃掉了前端醫療工作者創(chuàng )造的利潤。特別離譜的事情在于，醫院系統內部，后勤人員的體系地位遠遠高于低年資醫生。
3
從整個(gè)醫保的支出來(lái)說(shuō)，某些特定比例的人群醫保支出遠高于普通群眾支出。這個(gè)不能細講，細講這個(gè)號就沒(méi)了。
為什么此次反腐的力度特別大？
首先要澄清醫保無(wú)錢(qián)論，醫保體系每年都有結余，近年來(lái)面臨的主要問(wèn)題是結余增速減緩，有可能無(wú)法面對未來(lái)20-30年的老年化導致的醫保費用激增。短期內不存在醫保費用緊張的問(wèn)題。
個(gè)人理解，此次的反腐面波及面非常廣，從電力，煙草，國企，央企都有涉及，不單單是醫療系統，只不過(guò)醫療系統比較突出。
由此我個(gè)人認為有以下兩個(gè)原因：
1
經(jīng)濟下行的情況下，嚴厲反腐，將非法所得做再次分配，當然如果是這個(gè)邏輯，有一個(gè)非常大的bug。西游記里面記載，能力極大的野怪一棒子都給悟空打死了，毫無(wú)能力，依靠上仙的法寶作惡，但是有后臺的都被收為座下童子。
2
出生率下降太過(guò)離譜，醫療反腐，取消12k教育，以及房產(chǎn)自由暴雷作為掃清生育的三板斧，共同降低醫療成本。如果是這個(gè)邏輯，接下來(lái)的動(dòng)作路徑就非常清晰，通過(guò)反腐，斬斷利益鏈條，擠出中間水分，掃清中間商，配合集采，調低醫療項目收費，最終降低醫療費用。醫療器械唯一編碼以及各省收費聯(lián)動(dòng)很可能只是其中的一項動(dòng)作。這個(gè)意味著(zhù)成熟市場(chǎng)開(kāi)始收斂，龍頭企業(yè)要開(kāi)始收割市場(chǎng)份額了。不排除NMPA為了鼓勵醫療創(chuàng )新，對于特定的領(lǐng)域，今后只批固定數量的注冊證，通過(guò)注冊證末位淘汰機制，激活市場(chǎng)，過(guò)去一個(gè)領(lǐng)域幾十個(gè)幾百個(gè)注冊的時(shí)代有可能成為歷史。
為什么有貪腐？
一言以蔽之：存在極高專(zhuān)業(yè)壁壘，收入失衡，且缺乏監管制度，從而導致腐敗。個(gè)體成為制度缺失的犧牲品。
這個(gè)要從醫生權利的獲取開(kāi)始說(shuō)起，我簡(jiǎn)單的把醫生權利的獲取，劃分成幾個(gè)級別：
第一：處方權的獲取，當一個(gè)醫學(xué)生取得職業(yè)醫師證之后，獲得了處方權。處方權是醫生的核心權利，也是醫生的核心義務(wù)。醫生的整個(gè)醫療活動(dòng)都圍繞著(zhù)處方權展開(kāi)。由于人體的極度復雜，現代醫學(xué)分工非常細，專(zhuān)業(yè)壁壘極高。跨科室的醫生可能無(wú)法理解不同科室的開(kāi)具的檢查，藥物。在這種狀態(tài)下，處方權實(shí)際上處于缺乏監管狀態(tài)，因為外行看不懂，也無(wú)法對醫生開(kāi)具的處方進(jìn)行評價(jià)。處方的合理性，極度依靠上級醫生的指導，醫生本身的專(zhuān)業(yè)能力以及職業(yè)素養。即使我個(gè)人認為中國的醫生群體擁有非常高的道德水平，也無(wú)法排除個(gè)別腐敗分子，多開(kāi)藥，多做檢查，從中獲取醫療回扣。
這里面有幾個(gè)非常有意思的點(diǎn)：
1、在醫療工作中這個(gè)群體里面，很大一部分人群無(wú)法獲取處方權，在醫療工作中處于輔助角色，這部分群體，包括藥師，檢驗醫師，以及護士以及一些我不太了解屬于醫療體系，但是無(wú)法獲取醫師證件的醫護工作者。換句話(huà)說(shuō)，在這個(gè)層級，這些群體都是清白的。
2、作為普通群眾，我們無(wú)法從法律上對處方權進(jìn)行約束（專(zhuān)業(yè)壁壘高，不具備可操作性），在道德層面上（非強制性），也無(wú)法杜絕處方權濫用的發(fā)生。因此必須要承認一個(gè)人的復雜性，多面性，作為一個(gè)普通人，醫生既不缺乏民族大義面前挺身而出的勇氣（疫情期間，醫生已經(jīng)用生命證明了這一點(diǎn)），也不缺乏在當下生活艱難通過(guò)核心權利獲取蠅頭小利的斤斤計較。（特別是廣大的醫學(xué)規培群體，年資太低，無(wú)法進(jìn)入獎金分配體系，屬于醫院系統被壓榨最慘的那個(gè)層級）。如果一種藥品或者器械安全，無(wú)效但是有高額提成，就有可能成為首先考慮的處方目標。
2
第二，采購權的獲取，醫院的各個(gè)科室骨干就進(jìn)入了這個(gè)層級。這個(gè)層級是屬于貪腐的重災區。
當科室選購醫療設備和藥品不具備獨一性的時(shí)候，就存在非常大的尋租空間，招標走過(guò)場(chǎng)，產(chǎn)品內定的事件時(shí)有發(fā)生。
非常令人不安的事實(shí)在于，醫生的專(zhuān)業(yè)性極強，導致站上領(lǐng)導崗位的醫生同時(shí)也是科室里面的技術(shù)大拿，貪腐抓人會(huì )導致科室醫療水平發(fā)生滑坡甚至斷層，這個(gè)也是反腐過(guò)程當中，盡量的給予核心骨干更多的機會(huì )的根本原因（各省的廉政賬戶(hù)可見(jiàn)一斑）。
鑒于目前金融體系的發(fā)達，這一類(lèi)的科室骨干根本無(wú)法解釋巨額財產(chǎn)來(lái)源問(wèn)題，金額巨大，位微人輕，反而成為本次醫療反腐中最容易中招的群體。
3
第三，基建以及重大采購權利的獲取，通常是院長(cháng)級別。
這一類(lèi)的貪腐，涉及面巨大，金額通常以?xún)|計，情節特別嚴重，通常查實(shí)，會(huì )導致上下醫療體系的短暫癱瘓或者坍塌。這個(gè)層級無(wú)法說(shuō)太多，會(huì )導致封號。
從上面三個(gè)層次可以看出，醫療貪腐有其特殊性，疊加傳統文化對于醫生極高的道德要求，通常非常容易導致口碑的逆轉。此次反腐，網(wǎng)上一片歡騰即為說(shuō)明。
醫療反腐會(huì )導致公立醫院空心化嗎？
網(wǎng)上盛傳，高壓反腐會(huì )導致醫生跳槽私立醫院，享受高額薪水，公立醫院最終空心化。我只能說(shuō)，這種說(shuō)法部分理解市場(chǎng)，實(shí)際上不了解國情。
醫生從公立醫院跳槽私立醫院存在兩個(gè)非常大的障礙：
1
來(lái)自心理上的，傳統文化中的醫生團隊享有非常高的社會(huì )地位，公眾對醫生的道德要求非常高，跳槽私立醫院，會(huì )從公立屬性轉變?yōu)橛麑傩裕瑥那蟮勒咦兂缮倘耍@點(diǎn)對于公立醫院體系內部，受到長(cháng)期社會(huì )主義核心價(jià)值觀(guān)熏陶，受到治國齊家平天下教育的醫生難以接受。
2
鑒于公立醫院的絕對強勢地位，跳槽私立醫院，顯然是自絕于職場(chǎng)。從此各種協(xié)會(huì )的委員，主任委員基本與你絕緣。中國傳承千年的學(xué)而優(yōu)則仕文化，豈會(huì )被區區幾個(gè)銅板所同化。
需要有大智慧，大放棄，心思通靈的醫生才會(huì )放棄公立醫院的工作機會(huì )去到私立醫療機構。去私立，爽可能是真的爽，不甘心可能也是真的不甘心。
所以，只要國內醫療環(huán)境不發(fā)生大的改變，公立醫院空心化那是不可能的，反而是在不確定的年代，尋找一條確定的，社會(huì )地位高的，時(shí)間成長(cháng)性強的道路是一個(gè)大趨勢，這也是高考分數，醫學(xué)生屢創(chuàng )新高的主要原因。
此次反腐之后會(huì )有什么影響？
如果此次的反腐還是以抓人為主，可能不涉及到利益分配改革，監管制度建立，沒(méi)有從邏輯上改變醫生貪腐的基本原因，很可能是運動(dòng)性的，區域化的，片面化的，短期的。此次風(fēng)波過(guò)后，倫敦還是倫敦，羅馬還是羅馬。
這種情況下，普通廠(chǎng)家和代理商只需要熬過(guò)這個(gè)冬天，到了明天夏天，還是可以回到以前的商業(yè)邏輯上來(lái)，醫療市場(chǎng)不會(huì )發(fā)生大的變化。
如果此次反腐之后，密集頒布監管條例，大幅推進(jìn)UDI，建立全國收費聯(lián)網(wǎng)，同時(shí)配合集采，統一降低收費價(jià)格，那么行業(yè)就正式進(jìn)入淘汰賽。
市場(chǎng)端：
3-5年區間，90%的生產(chǎn)廠(chǎng)商由于缺乏競爭力，短時(shí)間內暴斃，99%的代理商作為白手套再也沒(méi)有存在價(jià)值，小部分被大型配送企業(yè)收編。大型龍頭企業(yè)市場(chǎng)份額極度擴張，各個(gè)細分領(lǐng)域可能只剩3-5家企業(yè)，由于沒(méi)有中間商賺差價(jià)，且市場(chǎng)份額劇增，龍頭企業(yè)擁有足夠利潤，大航海時(shí)代開(kāi)啟，國內龍頭企業(yè)沿著(zhù)一帶一路這條線(xiàn)，以及金磚國這個(gè)面，開(kāi)始跨國企業(yè)新時(shí)代。
鼓勵創(chuàng )新藥品和器械，進(jìn)行嚴格注冊數量保護，允許創(chuàng )新產(chǎn)品賺取高額利潤。
醫生端：
均衡各科室利益分配，且嚴格限制后勤隊伍數量比例，除歷史遺留問(wèn)題外，雙軌變單軌。大幅提高技術(shù)服務(wù)費用，大幅降低非技術(shù)類(lèi)費用。醫生群體收入得到較大提高。
2023-8-28 |
